2017年3月第2個周末，第89屆日本胃癌協(xié)會年會落下帷幕。這次會議極其重要，因其中推出了前沿的日本第15版《胃癌處理規(guī)約》和第5版《胃癌治療指南》(均尚未出版)，確切解答了數(shù)個爭論已久的問題。

中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會副主任委員、天津市腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科主任梁寒教授，來解析這次更新的要點，并探討國內(nèi)存在的不足和即將嘗試的應對措施。

日本將出版的新指南有哪些更新要點?

梁寒教授：胃癌領(lǐng)域，臨床主要參考日本的指南和分期規(guī)范。即將出版的第15版胃癌診治新指南吸收了很多來自日本的前沿的多中心研究證據(jù)，可稱為亮點的有以下三方面。

前列，手術(shù)范疇較原來縮小了。例如切脾問題，以往胃小彎側(cè)中上部癌是否要切脾一直存有很大爭議。新指南參照的研究結(jié)論證實，近端非大彎側(cè)進展期胃癌聯(lián)合脾切除，不但增加手術(shù)并發(fā)癥對遠期生存也無獲益，即近端胃癌只要不侵犯大彎側(cè)，沒有必要做切脾。完全否定了以前肯定的聲音。

第二，網(wǎng)膜囊剝除不被介紹。網(wǎng)膜囊切除同樣是爭論十多年的話題，日本新近發(fā)表的JCOG1001研究印證，進展期(T3、T4)胃癌聯(lián)合網(wǎng)膜囊切除對遠期生存率無獲益，而且因手術(shù)時間延長致出血時間長，手術(shù)并發(fā)癥是增加的。該研究還認為，聯(lián)合網(wǎng)膜囊切除組的腹腔轉(zhuǎn)移復發(fā)風險較未切除組高，不利于遠期生存。

網(wǎng)膜囊切除術(shù)非常復雜，需將胰腺被膜全部剝除。我曾與日本專家探討過，他們?nèi)暨M行網(wǎng)膜囊切除，手術(shù)時間將增加1小時，網(wǎng)膜囊又非常薄(約零點幾毫米)，剝除過程很容易損傷胰腺。這也說明了網(wǎng)膜囊剝除為何不但未增加生存反而促使癌細胞在胰腺被膜著床生長導致復發(fā)。

第三，關(guān)于第13組淋巴結(jié)，即胰頭后方淋巴結(jié)。第4版《胃癌治療指南》中，第13組淋巴結(jié)是遠處轉(zhuǎn)移的證據(jù)之一，不屬于局部手術(shù)范圍。新指南強調(diào)如果遠端胃癌侵犯到十二指腸同時發(fā)生第13組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為區(qū)域淋巴結(jié)，不屬遠處轉(zhuǎn)移，這一點非常重要。

不過尚無前瞻性隨機研究證實切除這組淋巴結(jié)對生存有益，固特別標注：雖然將這組淋巴結(jié)作為區(qū)域淋巴結(jié)，卻并不意味每次手術(shù)都必須摘掉它，原因是這組淋巴結(jié)清理很復雜，風險非常高。天津市腫瘤醫(yī)院單中心的數(shù)據(jù)顯示，遠端進展期胃癌第十三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是9%，進行這組淋巴結(jié)清掃可提高10%生存率。

從外科角度看，新證據(jù)所解決的臨床疑問對將來的治療意義重大。

前沿(第8版)胃癌UICC-AJCC分期是否為國際化的?

梁寒教授：第6版及以前的國際抗癌聯(lián)盟(UICC)-美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)胃癌分期與日本分期是完全分開的，因此無法進行臨床治療水平的橫向比較，日本自恃很高的治療水平并不被歐美認可。2008年，第7版UICC-AJCC胃癌分期與日本分期進行了整合，但所用數(shù)據(jù)仍為日韓的。

于是在2009年，第8版國際胃癌分期項目在世界胃癌大會期間啟動，準備覆蓋全世界數(shù)據(jù)，2016年發(fā)布的第8版UICC-AJCC胃癌分期正是依據(jù)此項目，共納入17個國家、57所醫(yī)院、20400例患者數(shù)據(jù)。中國也有參與，包括天津市腫瘤醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院以及香港共收集了近1千例胃癌根治術(shù)后5年的隨訪資料。亞洲除了中日韓還包括新加坡數(shù)據(jù)，看的出第8版UICC-AJCC胃癌分期是真正的國際化分期。

我國能做到準確的病理分期嗎?

梁寒教授：國內(nèi)包括天津市腫瘤醫(yī)院共10家胃癌中心參與的CLASSIC研究，我們共入組100多例， 的亞組分析發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)患者的生存期與韓國近乎一致，但分揀的淋巴結(jié)數(shù)目比韓國少很多，他們平均是46枚，我們只有28枚。這說明什么?生存期一致說明手術(shù)水平?jīng)]有差別，但淋巴結(jié)后期處理很不到位，這關(guān)系術(shù)后病理分期是否偏移。

我院與東京大學的數(shù)據(jù)做過比較，同樣的分期，我們的預后與日本差很多，達10%-20%。原因是我們淋巴結(jié)分揀太少，扔掉的淋巴結(jié)很多是陽性的，以致分期偏早。

天津市腫瘤醫(yī)院一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)，早期胃癌應滿足15個淋巴結(jié)，Ⅲ期胃癌一定要達到35枚。這個要求相當高，但只有達到35枚才能實現(xiàn)精準分期，并精準判斷預后，以及實施精準輔助治療方案，這是胃癌精準醫(yī)療的較低要求。然國內(nèi)目前平均分揀淋巴結(jié)不到30枚。

術(shù)后淋巴結(jié)分揀不到位是什么原因?將如何解決?

梁寒教授：這是非常大的問題，關(guān)鍵是人員不充足，意識不夠也是很重要一方面。列幾個數(shù)字能直接反映這個問題。十幾年前，日本胃癌手術(shù)要6小時，手術(shù)結(jié)束后還要用4小時分揀淋巴結(jié)，并且是由專門的下級醫(yī)生單獨再分揀。我國目前非常熟練的中心胃癌手術(shù)只有2小時，還包括分揀淋巴結(jié)。天津市腫瘤醫(yī)院現(xiàn)在要求分揀用1個小時，這已經(jīng)是較低要求了，即使如此很多醫(yī)院醫(yī)生都達不到，的確沒有時間。如交給病理科分揀，時間上更不可能。

國內(nèi)這一現(xiàn)象非常普遍，淋巴結(jié)分揀不到位則不能進行精準分期，不能進行精準術(shù)后治療和預后判斷，這樣的病例入組臨床研究也是不合格的。近期由天津市腫瘤醫(yī)院鄧靖宇教授等發(fā)起的淋巴結(jié)再分揀項目正是要解決這一問題，將在十家醫(yī)院進行前瞻性研究，以較少分揀1小時入組，每個中心收集50個病例，一年后得出數(shù)據(jù)，判斷延長分揀時間是否會提升分揀數(shù)量，再依此制定切實可行的流程和規(guī)范并在國內(nèi)推廣。

我國與日韓的差距以及在胃癌上的關(guān)注點還有何不同?

梁寒教授：近年來我去參會，每次都很觸動。日本今年召開的是第89屆胃癌大會，同期的日本外科年會已是第117屆，而中華醫(yī)學會成立也剛過100周年，可見我們與日本的差距。

胃癌全球范圍內(nèi)東亞是高發(fā)，在研究水平上，日本首屈一指。韓國緊隨其后，尤其近10-20年崛起很快，日本聞名胃癌專家曾發(fā)表社論稱，韓國在胃癌外科方面曾經(jīng)是日本忠實的信徒，現(xiàn)在已發(fā)展為“胃癌治療之較”，因為韓國病例集中于5-6家中心，臨床研究水平非常高，發(fā)表了大量文章，特別是微小的創(chuàng)口方面。中國近年經(jīng)濟飛速發(fā)展，醫(yī)院硬件配置提升了，但在軟件和技能方面存在的差距很難追趕。

中日韓三個國家國情完全不同，關(guān)注點也不同。日本、韓國均是單民族國家，人民生活習慣、遺傳背景幾乎一樣，另外日韓的發(fā)達程度也超過中國。

日本胃癌高發(fā)，但醫(yī)院很多，有四百多家，平均一年收治病例數(shù)很少，不到一百例。重要一點是日本胃癌醫(yī)生培訓系統(tǒng)非常規(guī)范，每個胃癌手術(shù)流程堪稱“工業(yè)流水線”，一致性很好。

韓國國土面積更小，所有患者集中在不到十家中心，效率更高一致性更強。

相比下，中國幅員遼闊，56個民族，飲食不同病因都不同;醫(yī)院方面能達到做臨床研究的中心不多，挑十家都有困難;國內(nèi)大醫(yī)院的手術(shù)技能與日韓并無很大差別，但醫(yī)院、醫(yī)生之間差異很大，手術(shù)很難達到標準化。

中國與日韓還有個重要區(qū)別，我國以進展期胃癌為主，占70%-80%。日本早期胃癌占80%，韓國早期胃癌占60%，因此臨床關(guān)注點不同。我們重點是對可手術(shù)的進展期胃癌強調(diào)標準手術(shù)，這項工作在季加孚院長帶領(lǐng)下已開展10余年了;另外還有圍手術(shù)期治療。

日韓的精力主要在微小的創(chuàng)口手術(shù)和早期胃癌上，怎樣減少手術(shù)創(chuàng)傷、怎樣縮小手術(shù)范圍、早期胃癌如何保留器官等。日本也有部分學者關(guān)注晚期胃癌轉(zhuǎn)化治療，這部分實際是值得我們學習和借鑒的。

來源：醫(yī)學界腫瘤頻道

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