不久前，在在第十五屆全國(guó)肺癌大會(huì)上吳一龍教授總結(jié)了肺癌常用的靶向藥和用藥方案和用藥順序，包括總結(jié)了各個(gè)類型的肺癌在一線、二線、三線治療方案的選擇。

目前的肺癌治療主要包括以下3種模式：

根據(jù)有無(wú)基因突變篩選出適合進(jìn)行靶向治療的患者；

根據(jù)已有的研究結(jié)果選擇一線、二線及三線治療；

對(duì)于突變陰性的患者，則篩選其PD-L1狀態(tài)以明確是否可行免疫治療方法方法。

注：TKI，酪氨酸激酶抑制劑；AZD9291，奧希替尼；alectinib，2代ALK-TKI艾樂(lè)替尼；PD-L1，程序性死亡受體配體-1；pembrolizumab，程序性死亡受體-1（PD-1）單抗；Pem，培美曲塞；cis，順鉑；Tax，紫杉醇；carbo，卡鉑；Bev，貝伐珠單抗nivolumab，PD-1單抗；atezolizumab，PD-L1單抗。

隨著越來(lái)越多藥物的出現(xiàn)，在攜帶突變NSCLC患者的治療中，面對(duì)市場(chǎng)上眾多的靶向藥物，如何利用這些藥物制定出權(quán)威方案，是所有臨床醫(yī)生面臨的共同挑戰(zhàn)，也成為研究領(lǐng)域的一大熱點(diǎn)。

目前已有多項(xiàng)研究頭對(duì)頭比較了EGFR-TKI一線治療的效果，其中，一代EGFR-TKI 吉非替尼（gefitinib）與我國(guó)原創(chuàng)藥物?？颂婺幔╥cotinib）在ICOGEN （非選擇患者）研究中效果相當(dāng)；

吉非替尼與另一個(gè)一代藥物厄洛替尼（erlotinib）在CTONG0901、WJOG5109L（非選擇患者）研究中亦不相上下；

盡管在在ARCHER1009 （非選擇患者）研究中，二代的dacomitinib與厄洛替尼相比未出現(xiàn)顯著差異，但在篩選人群入組的ARCHER1050研究中，dacomitinib展現(xiàn)出了生存優(yōu)勢(shì)；

而在LUX-LUBF7研究中，另一個(gè)二代EGFR-TKI藥物阿法替尼亦優(yōu)于吉非替尼。此外，比較吉非替尼與三代EGFR-TKI藥物奧希替尼（AZD9291）的FLAURA研究提示，三代的奧希替尼顯著更優(yōu)。

下圖將比較結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)：

此外，隨著研究的不斷開(kāi)展，新的知識(shí)也不斷涌現(xiàn)。針對(duì)EGFR突變的不同類型，不同的EGFR-TKI的效果也各不相同。

亞型眾多的EGFR突變的治療，可以向ALK突變的治療學(xué)習(xí)，根據(jù)突變選擇敏感的TKI，出現(xiàn)另一突變后，再據(jù)此選擇另一個(gè)TKI，如此類推，具有目的性地用藥，來(lái)實(shí)現(xiàn)治療目的。

對(duì)現(xiàn)有藥物的應(yīng)用進(jìn)行細(xì)化，結(jié)合現(xiàn)有資料，用藥順序和用藥策略可總結(jié)如下：

EGFR突變亞型為DEL19及21 L858R的患者

一線治療可選用阿法替尼、厄洛替尼、吉非替尼、?？颂婺幔琩acomitinib的一線治療地位需等待監(jiān)管機(jī)構(gòu)的審批上市；

對(duì)于二線治療，T790M陽(yáng)性，選擇奧希替尼；T790M陰性，選擇雙藥化療 ± 貝伐珠單抗；

三線治療方案為單藥化療 ± 貝伐珠單抗。

對(duì)于罕見(jiàn)或雙突變的患者

一線治療可選用阿法替尼，其中20外顯子插入FQEA的患者，一線治療可選擇厄洛替尼或吉非替尼；

對(duì)于二線治療，T790M陽(yáng)性，選擇奧希替尼；T790M陰性，選擇雙藥化療 ± 貝伐珠單抗；

三線治療方案為單藥化療±貝伐珠單抗。

對(duì)于腦轉(zhuǎn)移患者

一線選擇埃克替尼或厄洛替尼；

對(duì)于二線治療，T790M陽(yáng)性，選擇奧希替尼；

T790M陰性，選擇雙藥化療 ± 貝伐珠單抗；

三線治療方案為單藥化療 ± 貝伐珠單抗。

對(duì)于T790M 突變患者

一線選擇奧希替尼；

二線采用雙藥化療 ± 貝伐珠單抗；

三線方案為單藥化療 ± 貝伐珠單抗。

對(duì)于20外顯子插入（除外A763-Y764插入FQEA）患者 一線選擇雙藥化療 ± 貝伐珠單抗，或參與臨床試驗(yàn)，二線方案為單藥化療 ± 貝伐珠單抗。

EGFR-TKI顯著改善了晚期肺癌的效果，引領(lǐng)肺癌治療進(jìn)入精準(zhǔn)治療時(shí)代。

然而，經(jīng)過(guò)大約1年的無(wú)進(jìn)展生存（PFS），EGFR-TKI發(fā)生繼發(fā)耐藥。

耐藥機(jī)制有多種，個(gè)體化分子耐藥病例也越來(lái)越多，如何讓這些病例成為vip別的證據(jù)。是現(xiàn)行肺癌治療所面臨的挑戰(zhàn)。

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