看到這個(gè)題目，肯定很多朋友會(huì)跳起來問：無論是醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方的多樣性，還是健康保險(xiǎn)公司的實(shí)力，還是各種技能創(chuàng)新、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)新，美國無一不是走在世界前列，在美國醫(yī)療領(lǐng)域自由市場，組織效率如此之高，你為什么說他是個(gè)“壞榜樣”呢?難道不值得中國學(xué)習(xí)嗎?

別著急，這里并不是要否定美國的醫(yī)療體系，而是對于中國來說，要借鑒某一體系的經(jīng)驗(yàn)，首先要看鞋子穿在腳上合適不合適。我們可以仔細(xì)想想，一個(gè)人均 GDP 54,629 美金的發(fā)達(dá)國家和一個(gè)人均GDP 7,590 美金的發(fā)展中國家究竟在哪些層面有可比性?一個(gè)醫(yī)療支出占GDP17.5%的國家，和一個(gè)剛剛建立全民醫(yī)保體系、醫(yī)療支出占GDP 5.5%的國家，在哪個(gè)維度上可以去比較?

我們先來看看美國醫(yī)療體系的整體結(jié)構(gòu)。

根據(jù) Health Affaires 的數(shù)據(jù)，2014年美國醫(yī)療支出30,313億美金，占整個(gè)GDP的17.5%，當(dāng)年美國GDP總量為173,481億美金，其中自掏腰包的支出為3,298億美金，占支出的10.8%;美國總?cè)丝?.18億，人均醫(yī)療支出 9,523美金，人均GDP54,502美金。2014年，美國醫(yī)療支出比上年增長了5.3%，超過2013年2.9%的增幅。

私立非營利性醫(yī)院為主力軍，同時(shí)醫(yī)療預(yù)防體系薄弱

從醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系來說，美國的基層醫(yī)療全部由私人開業(yè)的家庭醫(yī)生來完成，這些家庭醫(yī)生的初級醫(yī)療保健服務(wù)，往往包含在某一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，擔(dān)當(dāng)健康守門人的角色。

從醫(yī)院的床位資源看，美國只有15%的床位屬于政府舉辦的公立醫(yī)院，約70%的床位屬于私立非營利性醫(yī)院，約15%的床位屬于私人營利性醫(yī)院。根據(jù)美國The American Hospital Association 2016年的數(shù)據(jù)，美國一般醫(yī)院(除監(jiān)獄醫(yī)院、大學(xué)醫(yī)務(wù)室等)數(shù)量為4,926 家，其中政府舉辦的醫(yī)院為1003家，占20.3%;私立非營利性醫(yī)院為2,870家，占58.2%;私立營利性醫(yī)院為1,053家，占21.3%。

從資源上看，美國社會(huì)辦醫(yī)數(shù)量占80%，但私立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)居主導(dǎo)地位。美國對醫(yī)院的所有制保持開放態(tài)度，不像日本那樣，禁止私立營利性醫(yī)院。在自由和寬松的環(huán)境下，美國醫(yī)療服務(wù)提供方包括：醫(yī)院，自由執(zhí)業(yè)的各類醫(yī)生集團(tuán)，個(gè)體診所，合伙診所。

在美國，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的理念還是以治療為主，比如人們做一個(gè)置換關(guān)節(jié)的手術(shù)會(huì)很容易，但在預(yù)防慢性病方面，美國做得并不好。

醫(yī)療資源越來越聚集，私立保險(xiǎn)公司消耗了過多社會(huì)資源

從整個(gè)保險(xiǎn)體系來看，美國政府承擔(dān)了65歲以上老年人、貧困人口和殘疾人的醫(yī)療保險(xiǎn)，它們分別是Medicare 和Medicaid，私立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)覆蓋了至少56%的人群。2012年前，美國并不要求人們強(qiáng)制購買保險(xiǎn)，2012年奧巴馬ACA法案出臺后，要求大部人強(qiáng)制購買保險(xiǎn)，要求雇主必須為員工購買保險(xiǎn)。當(dāng)然，現(xiàn)在奧巴馬醫(yī)改還在2016年的大選中風(fēng)雨飄搖，其命運(yùn)并不確定。

美國的保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)有各種模式，較典型的是管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)HMOs，比如凱撒集團(tuán)，在這個(gè)保險(xiǎn)體系內(nèi)設(shè)定了嚴(yán)格的分級診療體系，保險(xiǎn)人必須選擇一位家庭醫(yī)生，轉(zhuǎn)診后才能報(bào)銷，在HMOs體系外，保險(xiǎn)公司不負(fù)擔(dān)任何開支。

在保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)、患者、醫(yī)藥企業(yè)多方博弈的生態(tài)下，大的贏家是保險(xiǎn)公司。根據(jù)美國的statistic網(wǎng)站，2014年美國life and health insurance industry 的收入達(dá)到8779億美元(圖1)。其次是醫(yī)藥市場，2014年美國醫(yī)藥市場為3740億美元(圖2)，占全世界醫(yī)藥市場的40%。 是醫(yī)療器械市場，2014年美國醫(yī)療器械市場為1360億美元(圖3)。

圖1

圖2

圖3

隨著保險(xiǎn)公司話語權(quán)越來越強(qiáng)，美國的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)這樣一個(gè)趨勢：個(gè)體診所面對保險(xiǎn)談判精疲力盡，很多個(gè)體診所要么改去加拿大執(zhí)業(yè)，要么干脆關(guān)掉診所被醫(yī)院雇用。單體醫(yī)院趨于聯(lián)合，增加與保險(xiǎn)公司談判的籌碼。醫(yī)生集團(tuán)也由小規(guī)模，逐漸多學(xué)科聯(lián)合，原因之一是：增加和保險(xiǎn)公司談判的力度。

保險(xiǎn)公司的行政和管理成本，給社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。根據(jù)美國媒體報(bào)道，美國醫(yī)療支出中有21%花在了行政管理成本上，其中85%來源于私人保險(xiǎn)公司(來源1)。

大的問題是：醫(yī)療投入和健康產(chǎn)出不成正比

健康結(jié)果和財(cái)務(wù)可持續(xù)性，幾乎是美國醫(yī)療體系較受詬病的靶點(diǎn)(圖4、圖5)。美國用了占GDP 17.5%的費(fèi)用， 獲得的人均壽命與人均醫(yī)療支出僅為美國零頭的古巴相差不遠(yuǎn)。從健康產(chǎn)出看，美國的人均壽命低于OECD國家，特別是發(fā)達(dá)國家水平。

圖4

圖5(較高的一項(xiàng)為美國)

2014年，美國醫(yī)療支出比上年增長了5.3%，超過2013年2.9%的增幅，平均每個(gè)人的醫(yī)療開支為9,523美金。在過去的35年里，美國在總商品和服務(wù)上的消費(fèi)以年平均7.2%的速度在增長，而醫(yī)療保健的消費(fèi)增長率卻高達(dá)9.8%。

美國醫(yī)療保健的費(fèi)用增長長期高于整體經(jīng)濟(jì)的增長，為此美國聯(lián)邦政府、企業(yè)雇主和家庭都承擔(dān)了巨大的財(cái)務(wù)壓力。美國《Ameiricas’ Bitter Pill 》這一書的反思：醫(yī)療費(fèi)用也是美國家庭大的單體消費(fèi)和支出項(xiàng)目，這些支出包括個(gè)人自費(fèi)，也包括支付的保費(fèi)。根據(jù) Health Affaires 的數(shù)據(jù)，2014年在美國3萬億美金的醫(yī)療支出中，財(cái)務(wù)分擔(dān)分別如下：households (家庭)占28%，federal government(聯(lián)邦政府)占28%，private businesses(私人企業(yè))占20%，local govements(地方政府)占17%。

我們小結(jié)一下美國醫(yī)療體系的特點(diǎn)：

前列，美國在醫(yī)療創(chuàng)新方面的各項(xiàng)投入比任何國家都高，在新技能和新藥品的使用上，美國也走在全球前列。

第二，美國以商業(yè)保險(xiǎn)為主流的分散支付方在控制醫(yī)療費(fèi)用上漲方面合力不足。雇主的醫(yī)療負(fù)擔(dān)越來越重，另外為了增加和保險(xiǎn)公司談判的籌碼，醫(yī)院趨向于集中、聯(lián)合，導(dǎo)致供給方集中，個(gè)體診所的生存空間越來越窄。

第三，美國基礎(chǔ)醫(yī)療體系薄弱，特別是預(yù)防為主的醫(yī)療體系，導(dǎo)致很多慢性病和老年疾病沒有得到積極干預(yù)，從而推高了整體費(fèi)用。

第四，美國商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制抬高了整個(gè)行業(yè)的行政成本，極大地消耗了社會(huì)資源。

第五，美國在疾病治療上投入了大量費(fèi)用，而在慢性病、老年疾病等健康干預(yù)上卻非常被動(dòng)，包括肥胖在內(nèi)的生活方式疾病長期困擾著美國。

看到這里我們就會(huì)明白，為什么美國醫(yī)療支出高得出奇。美國多樣化的醫(yī)療服務(wù)體系和市場競爭機(jī)制，值得中國學(xué)習(xí)。但我們也必須明白，一個(gè)國家的健康醫(yī)療體系必須在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療提供效率、健康結(jié)果和財(cái)務(wù)上保持平衡，觀察美國醫(yī)療體系可以帶給我們很多反思：比如更理解基礎(chǔ)醫(yī)療對于中國未來的重要性;警惕醫(yī)?；I資擴(kuò)容后帶來的財(cái)務(wù)可續(xù)性壓力;加強(qiáng)慢病管理和健康干預(yù)等等。

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