癌癥作為世界上死亡率較高的疾病，使得人們對(duì)癌癥產(chǎn)生了恐懼。1996年，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)理事會(huì)向全世界宣布：到2015年時(shí)，癌癥死亡率與1990年相比下降50%。

當(dāng)初，設(shè)定這一目標(biāo)并不是盲目的樂(lè)觀(guān)。由于戒煙運(yùn)動(dòng)、癌癥篩查和治療措施的持續(xù)加強(qiáng)，美國(guó)腫瘤領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者感覺(jué)到，癌癥死亡率曲線(xiàn)在逐年爬升后似乎出現(xiàn)了拐點(diǎn)。25年過(guò)去了，對(duì)比當(dāng)初ACS的雄心壯志與現(xiàn)實(shí)數(shù)字，或許我們可以從中獲取一些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

癌癥死亡率下降是大趨勢(shì)

1990-2015，美國(guó)癌癥死亡率總體下降26%，其中在男性中下降32%，在女性中下降22%。從上圖可以看出，以1990為分界點(diǎn)，癌癥死亡率在女性(紅線(xiàn))和男性(藍(lán)線(xiàn))群體中均呈下降趨勢(shì)。從更遠(yuǎn)1940來(lái)看，男性癌癥死亡率超越女性，并逐步拉開(kāi)距離。

在癌癥死亡率總體下降的趨勢(shì)下，不同癌癥類(lèi)型死亡率下降程度不同，其中下降明顯接近25年目標(biāo)的有：

◆肺癌，男性47%，女性8%

◆結(jié)直腸癌，男性47%，女性44%

◆乳腺癌39%

◆前列腺癌53%

上表列出了死亡率下降較快的幾種主要腫瘤，也可以發(fā)現(xiàn)，除上述4種癌癥外，其他腫瘤下降趨勢(shì)緩慢，男性和女性分別僅有13%和17%。

肺癌

從上圖可以看出，肺癌死亡率自1990年開(kāi)始下跌，在男性(藍(lán)線(xiàn))中尤為突出和明顯，主要得益于煙草控制。女性肺癌死亡率在2005年左右才開(kāi)始呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，到2015年，25年間僅有8%的降幅。這種性別差異的主因可能是煙草的接觸、使用、停戒的時(shí)間不同。

美國(guó)控?zé)煹某尚Э梢栽谇嗌倌晡鼰熉首兓械玫襟w現(xiàn)，自1991年至2014年，高中生吸煙率從27.5%驟降至9.2%。但不同州對(duì)控?zé)焾?zhí)行的態(tài)度、范圍、效力均有差異，控?zé)熑沃氐肋h(yuǎn)。

肺癌死亡率下降的另一個(gè)重要原因是診療技能的改善，早期患者生存機(jī)會(huì)提高。對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行低劑量CT篩查可使肺癌死亡率降低20%。

結(jié)直腸癌

從上圖可以看出，在1990以前，結(jié)直腸癌(CRC)就已經(jīng)開(kāi)成呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，這一趨勢(shì)在女性尤為明顯，表現(xiàn)為曲線(xiàn)(紅色)持續(xù)下滑。男性和女性CRC曲線(xiàn)的不同有待探究，飲食結(jié)構(gòu)差異(女性多食蔬菜水果，少食紅肉)、更年期激素治療(Menopausal Hormone Treatment, MHT)可能是影響因素。

CRC死亡率持續(xù)穩(wěn)定下降離不開(kāi)治療水平的進(jìn)步，而生活習(xí)慣如體育活動(dòng)、禁煙、服用非甾類(lèi)抗炎藥(阿司匹林)等也起到一定作用。因肥胖會(huì)增加CRC風(fēng)險(xiǎn)，所以若沒(méi)有25年間肥胖率的持續(xù)攀升，CRC死亡率下降可能更為明顯。

結(jié)腸鏡篩查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期癌癥至關(guān)重要，過(guò)去25年，美國(guó)消化內(nèi)鏡檢查率大幅提高，這與整個(gè)美國(guó)社會(huì)對(duì)腸健康重視程度密切相關(guān)，不同的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、組織、個(gè)人和大眾媒體都貢獻(xiàn)了自己的力量。即便如此，目前50歲以上的人群中仍有40%并未進(jìn)行腸檢查。

乳腺癌和前列腺癌

乳腺癌(紅色)死亡率在1990年后有39%的下降，主要得益于乳腺鉬靶篩查的推行和治療手段的提高。上世紀(jì)80年代和90年代，乳腺鉬靶在美國(guó)的普及率逐步提高。進(jìn)入2000后，對(duì)鉬靶攝片的潛在風(fēng)險(xiǎn)和較合適的檢查年齡展開(kāi)了研究，以避免不需要的過(guò)度篩查。

在治療方面，手術(shù)理念不斷更新，切除范圍越來(lái)越保守，減少了創(chuàng)傷。而抗雌激素治療和抗HER2治療完全改變了乳腺癌的治療模式，大幅延長(zhǎng)了患者生存期，未來(lái)化學(xué)預(yù)防藥物的副作用將會(huì)越來(lái)越小。過(guò)去25年間乳腺癌死亡率的下降過(guò)程中，有兩個(gè)不好影響因素一直存在：MHT和肥胖。2001年Women’s Health Initiative試驗(yàn)結(jié)果公布，自此MHT在50-59歲年齡段女性中從1999-2000的39%，驟降到2009-2010的7%。世界癌癥研究基金會(huì)預(yù)測(cè)，約1/3的乳腺癌可以通過(guò)健康的生活方式進(jìn)行預(yù)防，包括適當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)、不飲酒、避免肥胖等。

1990-2015，前列腺癌死亡率下降53%，是專(zhuān)門(mén)一個(gè)達(dá)到ACS目標(biāo)的癌癥類(lèi)型。1986年PSA被批準(zhǔn)用于臨床診斷和預(yù)后監(jiān)測(cè)，但PSA篩查能否降低前列腺癌死亡率仍有爭(zhēng)論。在治療方面，根治性手術(shù)和更為精準(zhǔn)的放療為患者提供了較好的生存?？剐奂に刂委熞卜Q(chēng)去勢(shì)治療，對(duì)前列腺具有抑制作用，但同時(shí)也會(huì)增加心血管事件的死亡風(fēng)險(xiǎn)，這兩種效應(yīng)都均可表現(xiàn)為死亡率曲線(xiàn)(藍(lán)色)陡降。

其他腫瘤

除了肺癌外，卓有成效的控?zé)煂?duì)煙草相關(guān)癌癥死亡率下降有很大推動(dòng)作用。而肥胖的流行則對(duì)相關(guān)腫瘤(乳腺癌、結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、腎癌、肝癌、胰腺癌、食管癌等)的死亡率有一定雪上加霜，未來(lái)減少過(guò)度肥胖的任務(wù)依然艱巨。

值得注意的是，雖然1990-2015健康行動(dòng)不斷推進(jìn)，診療技能不斷發(fā)展，但并不是所有癌癥死亡率都有降低。在過(guò)去的25年，美國(guó)肝癌死亡率增加了60%，推測(cè)大的可能就是1945-1965年“嬰兒潮”過(guò)程中乙肝病毒(HCV)感染流行。

另一方面，人乳頭瘤病毒(HPV)感染也與很多癌癥相關(guān)，如宮頸癌、肛管癌、頭頸部腫瘤等。美國(guó)已經(jīng)批準(zhǔn)HPV疫苗的使用，但在兒童中的接種率并不高。

胰腺癌在25年中死亡率也沒(méi)有下降，除了吸煙和肥胖外，我們并不了解其他能夠采取有效對(duì)側(cè)的危險(xiǎn)因素。這一情況也出現(xiàn)在別的惡性腫瘤，因此未來(lái)需要更加深入地對(duì)病因進(jìn)行研究，設(shè)計(jì)行之有效的預(yù)防和治療策略。

25年癌癥治療發(fā)展

◆重要的癌基因變異被發(fā)現(xiàn)，靶向藥物突破多

◆遺傳性腫瘤研究深化

◆生活方式和環(huán)境等非遺傳因素作用逐漸明晰

◆免疫系統(tǒng)在腫瘤治療中的地位上升

中國(guó)數(shù)據(jù)

中國(guó)科學(xué)院院士、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)、國(guó)家癌癥中心赫捷院士，全國(guó)腫瘤登記中心陳萬(wàn)青教授等于2016年1月25日在CA：Cancer J Clin雜志上發(fā)表了2015中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

通過(guò)對(duì)2000-2011癌癥年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率分階段分析發(fā)現(xiàn)：

◆2000-2003，男性-4.4，女性-2.7

◆2003-2006，男性1.1，女性0.5

◆2006-2011，男性-1.4，女性-1.1。

癌癥死亡率總體呈下降趨勢(shì)，如下圖。

然而由于老齡化和人口增長(zhǎng)，在癌癥死亡人數(shù)方面，從2000年的51090增加到2011年的88800，共增長(zhǎng)73.8%，如下圖。

反思和展望

ACS并不是前列個(gè)設(shè)定如此遠(yuǎn)大目標(biāo)的機(jī)構(gòu)，早在1986年，美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(NCI)就立下志愿，要用1980-2000共20年時(shí)間使癌癥死亡率降低50%，而實(shí)際數(shù)字只有4%。2003年，NCI進(jìn)一步加強(qiáng)了減少死亡率的目標(biāo)：只要有足夠的資金支持，2015年就可以消滅癌癥。因?yàn)槿狈γ鞔_的實(shí)現(xiàn)路徑，這一理念并未得到響應(yīng)。

2016年年初，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬提出了新的口號(hào)——“痊愈癌癥”。但是，癌癥真的能如我們所愿，只要有人有錢(qián)，就能在一定時(shí)間內(nèi)攻克嗎?

ACS根據(jù)以往成功和失敗的經(jīng)驗(yàn)，在制定抗癌目標(biāo)方面總結(jié)了4點(diǎn)教訓(xùn)，值得我們這個(gè)癌癥大國(guó)思考、借鑒。

◆癌癥的防控治療要以現(xiàn)實(shí)為依托，目標(biāo)不能脫離實(shí)際

◆制定目標(biāo)的同時(shí)要配套明確的實(shí)現(xiàn)路徑

◆實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過(guò)程中要不斷地監(jiān)測(cè)、反饋，以便及時(shí)調(diào)整目標(biāo)

◆強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)

美國(guó)25年的抗癌總結(jié)說(shuō)明，攻克癌癥是一個(gè)系統(tǒng)性的全球工程，需要全世界共同努力。而作為世界人口前列的癌癥大國(guó)，我國(guó)的抗癌情勢(shì)十分嚴(yán)峻，長(zhǎng)路漫漫，需上下求索。

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