美國的醫(yī)療商業(yè)模式

在美國，醫(yī)療保險公司主要由三大類管控型組織來具體負責醫(yī)療保險的執(zhí)行：健康維護組織(Health Maintenance Organization，簡稱HMO)，選擇醫(yī)生組織(Preferred Provider Organization，簡稱PPO)，以及定點服務組織(Point-of-Service，簡稱POS)。

健康維護組織

Health Maintenance Organization，HMO是一種醫(yī)療管理型的保險公司。HMO是管控型醫(yī)療保險計劃中性價比高的類型。病人看病后自付費用的比例也較低。HMO強調(diào)通過預防性和綜合協(xié)調(diào)醫(yī)療服務，來提高投保人的整體健康水平，從而減少醫(yī)療費用。所以，HMO計劃有更多預防性醫(yī)療的福利，如為會員提供免費的年度體檢等。這種模式的優(yōu)點是投保人的保健醫(yī)生比較熟悉投保人的整體健康狀況，能夠協(xié)調(diào)治療。缺點是，投保人必須通過基礎保健醫(yī)生轉(zhuǎn)診才可以去看?？漆t(yī)生或接受住院治療，有時候這種轉(zhuǎn)診方式就有可能拖延病人的治療。如果投保人需要就醫(yī)的情況比較多，那么選擇HMO的計劃因為個人需要支付的醫(yī)療費用較低，可以相對節(jié)省看病的開支。

選擇醫(yī)生組織

Preferred Provider Organization，PPO是介于按服務收費保險(Fee for Service)和健康維護組織(HMO)之間的一種自選式保險計劃。PPO保險公司通過與醫(yī)生/醫(yī)院談判獲得優(yōu)惠的醫(yī)療服務價格, 從而PPO保險公司就可以向其會員提供更便宜的醫(yī)療保險。投保人不需要指定基礎保健醫(yī)生，看專科醫(yī)生也不需要通過基礎保健醫(yī)生轉(zhuǎn)診。參加PPO保險計劃有更多的選擇醫(yī)生/醫(yī)院的權(quán)利，PPO的會員也可以選擇網(wǎng)絡外的醫(yī)療機構(gòu)(Out of Network Providers)，因而，PPO的優(yōu)點是它給予病人更多的選擇性。但是，PPO個人自費的比例比較高，保險公司報銷醫(yī)療費用的比例也相應的要低些。同時，在網(wǎng)絡外的醫(yī)療機構(gòu)看病不能獲得醫(yī)療服務優(yōu)惠折扣，這樣醫(yī)療費用就更高。PPO的保險費通常比HMO更高。

定點服務組織

point-of-service，POS是一種結(jié)合HMO和PPO的保險形式。它比PPO的費用更低，同時也比HMO有更多的選擇性。與HMO一樣，POS的會員需要指定保健醫(yī)生(Primary Care Physician)，POS也有自己的醫(yī)療保健網(wǎng)絡。在需要時，必須由保健醫(yī)生將投保人轉(zhuǎn)診到保險公司指定網(wǎng)絡內(nèi)的專科醫(yī)生，這樣確保降低醫(yī)療費用。如果投保人在POS的網(wǎng)絡內(nèi)就醫(yī)，投保人個人支付的醫(yī)療費用比例較低，保險公司會承擔大部分的費用。與HMO不同的是，POS的會員也可以自己直接到POS網(wǎng)絡外的?？漆t(yī)生診所就診。在這種情況下，POS保險公司也會報銷投保人的部分醫(yī)療費用，但投保人需要自己支付的自付款(Deductible)和共同付款(co-payment)部分相對較高。

美國政府為了保證醫(yī)療商業(yè)模式的運行，規(guī)定有一定規(guī)模以上的用人單位都必須為員工購買商業(yè)醫(yī)療保險，這部分的支出雖然不是美國政府出資，但也是屬于美國醫(yī)療的支出，也是社會醫(yī)療成本的一部分。在這種醫(yī)療模式下，無論是HMO還是PPO，購買保險的用人單位支付了絕大部分的醫(yī)療保險費用。而個人只會付其中非常小的一部分。在那些由雇傭單位提供的醫(yī)療保險中，被雇傭者一般每月需要付固定的費用，比如每月總費用的40%。福利好的公司或者單位，被雇傭者自己出的比例就會比這個30%小很多。

一般來說，商業(yè)醫(yī)療保險都有需要醫(yī)療自付費的條款的。這個條款可以是看門診醫(yī)生時需要自付一定的費用，拿藥時需要自付一定的費用，住院時的自付費可能還會更高一些。比如住一次醫(yī)院，住院花費的頭200到500美元就必須是病人自己先出，余下的費用才由醫(yī)療保險公司出?；蛘呤鼙Ｕ咭荒瓯仨氉约合瘸鰤蛞欢〝?shù)額的醫(yī)療費用后，醫(yī)療保險公司才會開始支付余額。舉個例子，一家4口人買了一個商業(yè)醫(yī)療保險，醫(yī)療保險會分好幾個檔次，買保險者可以自己選擇，一年中自己需要看病檢查以及住院自付的費用越高，那么每月的保費就會越低。比如這家人選擇的是一年醫(yī)療花費自負費用5000美元，那么如果全家人這一年的醫(yī)療花費是4900美元，這種情況下，保險公司就不會在這一年為這一家子人付任何的一分錢。但是如果在這一年中，這一家子人中有一人住院了，而這次住院花費了50,000美元，那么這家人這一年除了每月的保險費以外，就只需要再付5000美元而滿足自負費的條款，然后，保險公司就會毫不猶豫地付余下的45,000美元的住院醫(yī)療花費。一般來說，一家4口通過好的醫(yī)療保險公司購買的醫(yī)保費用需要每月1000美元左右。當然醫(yī)療保險的類別不同，年自付額的不同，以及受保者不同的年齡段，受保者不同的居住地，對醫(yī)療保險所需的費用都會有很大的影響。除了每個月受保者或者家庭需要為醫(yī)療保險付費，受保者在看醫(yī)生或者做檢查時自己還要付一個小的費用，所謂co-pay。

美國政府的保險運作模式與商業(yè)模式也有類似的地方。在這種醫(yī)療模式下，無論社會的支出有多大，個人的支出相對來說還是非常小的，這就是美國的商業(yè)模式可以持續(xù)的關(guān)鍵。我們可以想象一下，如果醫(yī)療花費個人支出占大頭的話，這個醫(yī)療模式就很難持續(xù)。實事上這個模式成功的精髓，就是考慮了大多數(shù)的健康受保人群是很少得病的和很少需要去看病的。真正需要大量使用醫(yī)保的只是其中的少部分的病人。這個問題表面上看好像是不平等，但是大家 都能接受的原因，就是因為誰都無法預料什么時候自己會生病，什么時候需要醫(yī)療保險的幫助。所以醫(yī)療保險的較重要性就是能夠保萬一。

美國這個商業(yè)醫(yī)療保險模式的大的缺點是造成了大量無任何醫(yī)保的人口。這個數(shù)字在美國是占總?cè)丝诘?5%左右。幾年前，由于新醫(yī)保PPACA的實施，美國民主黨政府強制規(guī)定這部分沒有醫(yī)療保險的人群必須購買醫(yī)療保險。而提供醫(yī)療保險的是私營醫(yī)療保險公司。這個新醫(yī)保的具體的運作方式是，個人以極低的自付費買保險，政府給予少量的資金補貼。而醫(yī)療費用的大頭卻是由醫(yī)療保險公司來負擔。醫(yī)療保險公司為了盈利，也就采取每次受保人(病人)去看醫(yī)生就診時，病人必須先支付醫(yī)療的費用，當個人需自付的費用每年累計到一定的金額時，保險公司才開始支付其余的醫(yī)療費用。

一般而言，大部分提供這種醫(yī)療保險的公司對受保者的每年累計自費費用都會在5000美元左右。這么高的自費費用對以前沒有保險而現(xiàn)在加入這種新保險的人群來說，經(jīng)濟上是一個很大的負擔。當然新醫(yī)保的優(yōu)點是保了受保者的發(fā)生大病時的醫(yī)療費用。如果受保者萬一得了大病，需要住院，那么醫(yī)療的費用是極髙的。在這種情況下，受保者只需要付5000美元，而其它的所有的費用就會由醫(yī)療保險公司來支付了。這樣一般的民眾就不會因為得一次大病而經(jīng)濟上被拖垮。

雖然美國新醫(yī)保PPACA的初衷是很好的，不過美國新醫(yī)治療方法案出臺幾年后，在美國執(zhí)行的效果如何呢?按照法案的原計劃，美國政府希望能有3千萬左右的沒有保險的美國人能夠加入這個新的醫(yī)保計劃，但不幸的是，到今年為止，加入這個醫(yī)保計劃的人群還不到2千萬，因為畢竟受保者自費的費用相對的太高了。這不得不說是美國新醫(yī)保的缺點。加入新醫(yī)保的人越少，新法案成功的可能性就越小。因為如果只是有病的人才加入這個新醫(yī)保，而沒有疾病的健康人群買醫(yī)療保險的情況又不踴躍，那么保險公司在得不到足夠的投保資金，同時又要為受保的病人付出大量的醫(yī)療花費時，財政上是難以持續(xù)的。這就造成了這倆年，幾個大的美國醫(yī)療保險公司由于投保這一部分享受新醫(yī)保的人群而出現(xiàn)虧本的情況。結(jié)果去年以來，就有幾個美國大的私營醫(yī)療保險公司宣布退出這個新醫(yī)保的市場。而這恰恰就是美國新醫(yī)保法案目前的具體執(zhí)行情況。幾個大的私營醫(yī)療保險公司的退出對美國新醫(yī)保的繼續(xù)推行將會造成很不好的影響。美國新醫(yī)保較終能否成功，前景如何，我們還需拭目以待。

世界不同醫(yī)療模式的優(yōu)缺點

醫(yī)療市場，總是有兩個不同的力量在較力，這是很正常的現(xiàn)象。在發(fā)達的國家中，醫(yī)療保險基本上有兩種不同的模式。一種是西歐的模式，比如英，法，德，加，日本及中國臺灣，這個醫(yī)療模式是以政府控制為主加市場調(diào)節(jié)為輔。這種模式被許多人說成是資本主義社會內(nèi)的社會主義元素，也就是提倡全民免費醫(yī)療，這種模式的優(yōu)點是人人看得起病。不過相關(guān)政府為了保持這種醫(yī)療模式的維持和運作，就不得不采取髙稅收的政策，而另一方面，醫(yī)護人員的收入也就不可能太高。這種模式的缺點是劫富濟貧，同時有可能造成醫(yī)效果率的低下。其中大的缺點是從業(yè)人員及相關(guān)的產(chǎn)業(yè)無動力，從而較終影響創(chuàng)新的動力。

另一種醫(yī)療模式就是美國模式。美國醫(yī)療的模式就是除了政府提供的保險以外，醫(yī)療盡量地巿場化，這個模式，政府只是起一個監(jiān)督的作用。當然美國政府每年也有巨大的投入去維持政府支出的醫(yī)療費用比如Medicare/Medicaid及退休老兵醫(yī)療系統(tǒng)。在這個模式下，醫(yī)護人員收入可觀，但醫(yī)療花費很高。美國聯(lián)邦及州政府為了防止醫(yī)療系統(tǒng)過度逐利，其實都有明確的減稅政策。美國政府有法律明確的規(guī)定，如果醫(yī)院是非盈利型的醫(yī)院，那么醫(yī)院在聯(lián)邦稅務方面就有很大的優(yōu)勢。美國政府在讓出巨額稅收的同時，希望醫(yī)院不要過分逐利，要為民眾提供權(quán)威的醫(yī)療服務。美國的醫(yī)療模式因為市場化，所以也就有明顯的缺點，那就是過度醫(yī)療。這就是為什么美國的醫(yī)療支出占GDP約17%。而與此同時，相當數(shù)量的美國人還沒有醫(yī)療保險。那么，美國為什么不愿意完全放棄市場經(jīng)濟呢，其中的一個原因就是美國不愿意放棄人的逐利的本能，更重要的是不愿意放棄逐利而帶來的創(chuàng)新動力。有資料顯示，從1950年以來，幾乎所有重要的醫(yī)療創(chuàng)新，新的藥物都是來源于美國。看看每年的生理醫(yī)學諾貝爾獎得獎人數(shù)也能說明這個問題。雖然這也是造成美國過高醫(yī)療支出的重要原因之一。但重要的是這些創(chuàng)新和成果在某種程度上是造福了全人類。

美國的醫(yī)療體制當然有它不足的地方。當前中國醫(yī)療改革正處于探索前進階段，借鑒歐美成功經(jīng)驗的呼聲頗高。但有識之士也指出，各國的國情不同，發(fā)達國家的醫(yī)療體系也非毫無弊端，簡單模仿國際經(jīng)驗恐怕也未必是一條捷徑。事實上目前相對成功的美國醫(yī)療體系也在不斷地進行著自我調(diào)整，美國新醫(yī)改后逐漸暴露出的一些問題以及技能進步帶來的機遇和困擾也會在未來對美國醫(yī)療模式和醫(yī)生的從業(yè)方式產(chǎn)生深刻的影響。

美國的醫(yī)療服務收費方式的變化

美國的醫(yī)療服務收費方式目前也正在發(fā)生重大的變化。傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務付費的方式(pay-for-service)將逐漸向按醫(yī)效果果付費的方式(Pay-for-performance)轉(zhuǎn)變。根據(jù)MACRA(Medicare Access and CHIP Reauthorization Act)法案，從2016年起，美國將開始逐步推動醫(yī)療付費方式的變化。而美國影響大的美國聯(lián)邦政府醫(yī)療保險計劃Medicare從2019年起，將正式啟動一種全新的優(yōu)化獎勵付費系統(tǒng)(Merit-based incentive payment system MIPS)。根據(jù)這個新的MIPS系統(tǒng)，醫(yī)生們屆時將被按照醫(yī)療質(zhì)量(Clinical quality)、電子醫(yī)療信息化系統(tǒng)是否應用適度(Meaningful use)、是否合理使用醫(yī)療資源(Resource use)、以及是否行醫(yī)方式持續(xù)地改進(Practice improvement)這四個方面給予評分。Medicare將會根據(jù)醫(yī)生們所得的評分，而相應地調(diào)整付給醫(yī)生醫(yī)療保險的數(shù)額。

美國責任保健組織(Account Care organization)和負責任的醫(yī)療連體方案(Accountable Health Care Plan)

美國的醫(yī)療服務收費方式改革的一個新的具體的舉措就是美國責任保健組織(Account Care organization ACO)的試行和推廣。

根據(jù)美國2010年通過的支付得起的醫(yī)治療方法案(The Affordable Care Act，ACA)，美國聯(lián)邦醫(yī)保和醫(yī)助服務總局(CMS)建立了聯(lián)邦醫(yī)療保險(Medicare)與救濟醫(yī)療保險(Medicaid)改革中心。該改革中心成立的目的就是希望在提高醫(yī)療服務質(zhì)量的同時找出可以省錢的醫(yī)療服務和探索支付醫(yī)療提供者比如醫(yī)生費用的新途徑。CMS改革中心近期推出的影響美國醫(yī)療界的一個重要的舉措就是考慮成立責任保健組織(Account Care Organization，ACO)。

ACO是一種由醫(yī)生集團，醫(yī)院和其他醫(yī)療服務提供者參與和凝聚在一起，自愿協(xié)調(diào)以便給患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務的組織。協(xié)調(diào)醫(yī)療服務的目標是確保病人，尤其是慢性病患者，在適宜的時間能夠得到正確的醫(yī)療，同時又避免不必要的重復檢查和防止醫(yī)療差錯。責任保健組織(ACO)較初是由美國聯(lián)邦醫(yī)保和醫(yī)助服務總局(Centersfor Medicare and Medicaid Services)根據(jù)ACA的授權(quán)負責建立的，主要是針對Medicare的患者(65歲以上的老人以及晚期腎病患者可以申請參保)。現(xiàn)在ACO已經(jīng)擴展到了Medicaid以及其它的醫(yī)療商業(yè)保險領(lǐng)域。

責任保健組織(ACO)的基本要素包括：

1，醫(yī)生、醫(yī)院以及其他的醫(yī)療機構(gòu)可以向患者提供盡可能協(xié)調(diào)的服務。患者可以在一個責任保健組織滿足自己所有的需求，而不必去責任保健組織外的機構(gòu)尋求醫(yī)療服務(當然患者有權(quán)選擇非責任保健組織的醫(yī)生和機構(gòu))；

2，這些同屬于一個責任保健組織的醫(yī)護人員，能夠保持非常有效的協(xié)調(diào)溝通；

3，醫(yī)保公司，美國聯(lián)邦醫(yī)保和醫(yī)助服務總局，私人保險等支付方及每個責任保健組織簽署協(xié)議，由支付方根據(jù)責任保健組織里醫(yī)生醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和花費等數(shù)據(jù)為每一個責任保健組織設置目標(benchmark)。如果責任保健組織能夠把費用控制在設置的水平范圍內(nèi)，同時把質(zhì)量指標(比如重復住院率，死亡率，患者滿意度等等指標)維持在一個較滿意的水平，那么責任保健組織就可以把自己剩余下來的錢的一部分作為獎勵留著。如果ACO沒有完成設置的目標，則需要受罰；

4，這些潛在的獎勵和罰款目的是對責任保健組織里的醫(yī)護人員、醫(yī)療機構(gòu)起到激勵的作用，從而使他們會更加注重患者的需求，并進行及時有效的協(xié)調(diào)和溝通，達到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用的目的。

美國華人醫(yī)師現(xiàn)狀

改革開放30多年來，從中國大陸的醫(yī)學院畢業(yè)，然后來美國留學的醫(yī)生人數(shù)已達20多萬人。他們中有6000多人經(jīng)過美國的住院醫(yī)師資格考試，住院醫(yī)師培訓，較終成為了在美國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。他們的行醫(yī)地點分布在美國的50州，橫跨幾十個醫(yī)療專業(yè)。這些美國華人醫(yī)師經(jīng)過了中國和美國兩國的醫(yī)學的嚴格訓練，精通中英雙語，熟悉中美兩國文化和醫(yī)療體制，掌握前沿的醫(yī)療知識和診療技能，許多人已成為相關(guān)醫(yī)學學科的國際專家和權(quán)威。中國的未來10年，醫(yī)療行業(yè)必將進行翻天覆地的改革。中國的醫(yī)學發(fā)展需要和世界先進技能和潮流同步;而全球的醫(yī)學發(fā)展也離不開中國的參與。美國華人醫(yī)師將在世界華人醫(yī)師協(xié)會(WACD)的平臺上，為中國醫(yī)療行業(yè)的未來發(fā)展之路貢獻力量。他們也將與中國的醫(yī)師同行們一起，在學術(shù)交流，科學研究，臨床技能的發(fā)展和創(chuàng)新等方面推動合作，相互學習，共同提高。

結(jié)語

綜上所述，美國的政府部門的監(jiān)管和醫(yī)療系統(tǒng)的內(nèi)部改革，以及正在推出的“負責任的醫(yī)療協(xié)作方案(Accountable Care Plan)，這都是生產(chǎn)關(guān)系在不斷地變革以適應和促進生產(chǎn)力的發(fā)展。同時，以醫(yī)院醫(yī)學/醫(yī)院醫(yī)生為主力軍的行醫(yī)模式己被大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)所釆用。醫(yī)院醫(yī)生和院外診所、病愈醫(yī)院、以及各種級別的護理院緊密合作，以縮短“住院時間”，提高病人住院醫(yī)療的質(zhì)量， “不受威脅”地把患者送出院、從而降低了醫(yī)療成本。鑒于此，“長期護理院"(Extended Care Facility，ECF)和"居家護理”(Home Health Care)的醫(yī)療服務目前得到了更廣泛的運用。同時，也由于醫(yī)院經(jīng)營成本的昂貴、幾年來美國醫(yī)療集團的“合并潮”還在繼續(xù)地流行著。在市場經(jīng)濟中，許多醫(yī)院的“關(guān)停并轉(zhuǎn)”導致了急救系統(tǒng)“Emergency Medical service，EMS"的叫急、以及急診科的暴滿。后者更促進了“亞急診醫(yī)療”(Urgent Care Clinic)的遍地開花，等等。遠程醫(yī)療服務做為對主流醫(yī)療力量的補充更是從多方面融合到醫(yī)療服務之中，受到人們的喜愛。所以，筆者相信，美國醫(yī)療界發(fā)生的這些變化都是市場經(jīng)濟體制下的自然的優(yōu)化和組合，因此，一定會促進美國的醫(yī)療環(huán)境在未來得到更進一步的改善和提高。

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