日前，HIMSS 16 盛會在美國拉斯維加斯召開。HIMSS(Healthcare Information and Management Systems Society) 從上世紀九十年代末一個兩三千人的小會，發(fā)展到四萬余人，上千個參展企業(yè)的盛會，它的發(fā)展見證了數字醫(yī)療在美國二十年的快速發(fā)展。

尤其在 2009 之后，美國政府在全國推廣電子病歷耗資三百多億美元，通過投資與政策推動了整個產業(yè)的大發(fā)展，成就了 Epic 這樣的神公司，平地產生了好幾個身價十億美元以上的企業(yè)家。

不過投資總是要講回報的，到了 2016 年的 HIMSS，熱點話題已經不再是政府投資，而是數字醫(yī)療這個產業(yè)怎么才能「實現自我」為醫(yī)生與患者創(chuàng)造價值。美國的數字醫(yī)療產業(yè)走到了一個關鍵的十字路口。

他山之石，可以攻玉。中國的醫(yī)療硬件可比肩世界先進水平，醫(yī)生水平也不錯?？墒轻t(yī)患之間缺乏信任，醫(yī)療資源分配嚴重不合理。美國醫(yī)改的這條路，中國已經在走了(比如說前段時間有地方政府推出的治病「一口價」，顯然就是在學美國的 Bundled Payment)。我在參加 HIMSS 16 之后，希望與大家分享一下美國先行幾年的成功經驗與失敗教訓。

政府為什么要推廣數字醫(yī)療?

看起來美國人其實一直對自己的醫(yī)療系統(tǒng)是很滿意的。醫(yī)生的社會地位很高，收入也豐厚。醫(yī)院主要是私立的或者非贏利的，在全世界享有盛譽的聞名醫(yī)院有不少，很多有錢人從世界各地來美國醫(yī)院看病。對于病人來說，可以有自己喜歡的家庭醫(yī)生，有病可以快速地得到世界先進水平的治療。就算沒有保險的窮人，生病也可以去急診室治療，帳單來了賴著說自己沒錢便可。

可是，要真的有上面吹得這么好，還改什么革?在美麗的光環(huán)背后，美國醫(yī)療有一個致命缺點：花費太高。美國每年花在醫(yī)療上的總開支超過三萬億美元，平均每人每年近一萬美元，是其它發(fā)達國家的人均花費的兩倍多。相比之下，中國每年每人醫(yī)療花費不到五百美元(中國醫(yī)生收入低也就不足為奇了)。

美國醫(yī)療貴的原因很多。比如說基礎科研投入大：世界藥企的主要利潤都在美國市場，所以美國患者實際在補貼全世界的新藥開發(fā)。但是更重要的原因有兩個：一是系統(tǒng)管理效率低下;二是醫(yī)院與醫(yī)生的報酬機制不合理。

怎么不合理?是因為他們幾十年來一直實行「按勞分配」：外科醫(yī)生手術越多掙錢越多，家庭醫(yī)生檢查越多治療越多掙錢也越多。這就造成了大病小病都找較貴的方法治，沒病的頻繁檢查還「預防治療」。醫(yī)院里就沒有「不治之癥」這個詞，無論病人痛苦多大，希望多渺茫，都是不計成本地「治療」。結果，美國政府醫(yī)療保險將近三分之一的錢都是花在病人生命的 一年里。這個「按勞分配」的不合理大家都知道。改革的方法也顯而易見：應該實行「按價值分配」。醫(yī)院醫(yī)生的收入應該與患者的健康結果掛鉤。我們應該獎勵那些能病愈病的，能預防或推遲疾病并發(fā)癥，對公共健康有價值的醫(yī)生與醫(yī)院。

可什么是「病愈病」?什么是「價值」呢?很多慢性病本來就不能完全痊愈，而人也不可能長生不老。而且很多醫(yī)院醫(yī)生服務于低收入人群。低收入人群生活壓力更大，生活方式更不健康，直接導致疾病「五年生存率」低，這也不能說是醫(yī)院醫(yī)生不盡力。因此分配制度要改革，我們首先需要有病人的醫(yī)療數據，才能比較醫(yī)生的價值，才能提出科學的標準來衡量醫(yī)生醫(yī)院。

所以，美國政府出錢出力推廣數字醫(yī)療。一方面是改進醫(yī)療領域的效率，更重要的是為付費改革提供數據。

胡蘿卜加大棒

有了以上的背景，我們就可以理解政府推廣電子病歷的模式了。胡蘿卜是每一個采用電子病歷的醫(yī)生可得四萬四千美元。大棒則是……對不采用符合規(guī)定的電子病歷的醫(yī)生醫(yī)院，享受政府醫(yī)保的病人將會得到比其他醫(yī)生低的付款。

那么什么樣的電子病歷才是「符合規(guī)定」的呢?這就是過去幾年在 HIMSS 無人不談的「有效利用規(guī)定」(Meaningful Use，簡稱 MU)。MU 中較核心的要求就是電子病歷能計算和上報政府想要的醫(yī)療質量指數，同時不同的電子病歷得能交換數據，以便全程追蹤病人，更準確地衡量醫(yī)療質量。當然，電子病歷與自由交換數據也會帶來其它很多好處。比如說，減少醫(yī)療事故，改進效率減少浪費，教育病人與家屬，等等。

講到這里，你就可以猜到今年的 HIMSS 與往年有什么不同了。往年大講的是「胡蘿卜」，而今年胡蘿卜快吃完了，得面對「大棒」了。數字醫(yī)療的淘金熱結束了，真正的產業(yè)發(fā)展才剛起步。

政府還是市場?

今年 HIMSS 上較熱的議題便是 MU 這個「大棒」的何去何從。會議前夕，美國數字醫(yī)療的領軍人物，哈佛大學醫(yī)學院與附屬醫(yī)院的聯(lián)合 CIO John Halamka 就寫了一篇文章講 MU 已經完成了歷史使命，下面應該讓市場機制起作用了。一石激起千層浪。難道業(yè)界吃胡蘿卜的時候要政府，現在吃完了就說不要政府要市場了?不過事情不是那么簡單的。甚至政府的高官 Andy Slavitt 都承認，MU 需要重大改革。

在 HIMSS 會上，Halamka 與 Athenahealth 的總裁 Jonathan Bush(對，布什總統(tǒng)的親戚，是「官二代」)組織了一個大型講座。

主要論點有三個：

政府主導的改革一定不如市場主導的改變有效。與其政府挖空心思防止大家鉆空子，不如花心思設計一個好的市場機制合理分配資源。

政府在過去幾年內，從 MU 里拿到了很多數據，制定了很多醫(yī)療質量的量化指標。MU 的下一步是要讓醫(yī)院與醫(yī)生更有效地互相交換數據。而這一點是應該由市場調節(jié)的。

美國醫(yī)改到今天，很多支付都已經與醫(yī)療質量，甚至與醫(yī)院所在社區(qū)的公共健康指數掛鉤。這已經給了醫(yī)院很大動力去與當地其它醫(yī)院與診所聯(lián)網。所以政府應該集中精力深化這項改革。

這幾點看法在本屆 HIMSS 會上得到充分辯論。MU 的改革會對今后數字醫(yī)療的產品與技能發(fā)展帶來深遠影響。

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